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丘和明教授治疗特发性骨髓纤维化的经验探讨

1、 广州中医药大学,广州? 510006;2、广州中医药大学附属第一医院,广州? 520405


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摘要:通过跟随丘和明教授的跟诊经验,结合查阅与特发性骨髓纤维化( Idiopathic myelofibrosis? IMF)相关的中医文献,总结特发性骨髓纤维化的病因病机及治则治法,丘和明教授认为特发性骨髓纤维化的病机总属“本虚标实“,以肾虚肝郁为本,痰瘀互结为标,提出了补肾益精法,疏肝解郁法,燥湿化痰法,活血祛瘀法,和顾护脾胃等基本治法,期望在特发性骨髓纤维化的临床诊治上提供新思路。


关键词:丘和明;特发性骨髓纤维化;病机;肾虚肝郁;痰瘀互结


特发性骨髓纤维化(Idiopathic myelofibrosis? IMF)是一种造血干细胞克隆性增殖所致的骨髓增殖性肿瘤,病理显示:骨髓弥漫性纤维组织增生,常伴有髓外造血,主要在脾、肝、淋巴结等,各系造血细胞不同程度的增生或减低,外周血出现畸形红细胞及幼粒、幼红细胞,脾脏显着增大,有不同程度的骨质硬化,骨髓穿刺常呈“干抽”现象,IMF的年发病率为(0.5-1.5)/10万,发病年龄多在60-70岁,男女发病比例接近,中位生存时间4-7年[1]。祖国传统医学对特发性骨髓纤维化并无明确论述,但结合临床,多考虑“虚劳”“积聚”“症瘕“等范畴,在此,笔者主要根据跟师多年,总结丘和明教授对特发性骨髓纤维化的临证治疗经验,针对本病进行中医病因病机和治则治法的探讨,期望有助于提高临床疗效和改善患者生存质量。


丘和明教授是广州中医药大学首席教授,第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国内知名的中西结合血液病专家,丘教授从医50余载,积累了丰富的临床经验,对特发性骨髓纤维化有着独到的见解。


1 、病因病机


?关于本病的病名,在《圣济总录. 虚劳门》中提到:“虚劳之人,阴阳、气血涩滞,不能宣通,各随其脏腑之气而留结,故成积聚之病。”而在《诸病源候论?症积病诸侯》也提出“症瘕,……,其病不动者,直名为症”,因特发性骨髓纤维化的临床表现多表现为肝脾大,部位固定不移,与“症瘕”“积聚”的描述相似,故临床上将IMF多考归属于 “积聚”“症瘕““虚劳”的范畴。


而关于本病的病因病机,张景岳在《景岳全书?积聚》中说到“积聚之病,凡饮食、血气、风寒之属,皆能致之”;《医宗必读?积聚》中也提及“积之成也,正气不足,而后邪气踞”;在《诸病源候论》又云:“虚劳之人,阴阳伤损、血气涣涩,不能宣通经络,故积聚于内也。”;《诸病源候论》中提到“瘀久不消则变成积聚症瘕也”;《医宗绳墨?积聚》也提到“积者,痰之积液,血之积液。聚者,气之聚也,气之郁也”;在《肾虚血瘀论》则针对其病机提及:“久病则虚,久病则瘀,瘀可致虚,虚则气血运行不畅,瘀滞即生,瘀则机体生新不顺,虚瘀相兼,病机错杂,所谓疑难病者,此为其一也” 。;而《杂病源流犀烛火?积聚症瘕痃癖痞源流》也提及,“积聚症瘕痃癖,因寒而痰与血食凝结病也”。参考传统文献,本病的发病多为先天禀赋不足,后天失养,七情内伤,感受邪毒,饮食失调,致使脏腑功能失调,正气虚损,邪毒乘虚而入,阻碍气血运行,滞于静脉,气滞血行不畅而发为血瘀,滞于腹中,损伤脾胃,日久脾胃受损,无以运化水气,聚湿生痰,痰瘀互结,停留于胁下而形成积块,发为“积聚”“症瘕”,日久反而损伤脏腑气血,出现头晕、心悸、疲乏无力等,发为“虚劳”。故本病的根本病机为“本虚标实”,以肾虚肝郁为本,以痰瘀互结为标,本病的病位在肾,与肝、脾密切相关。


2、治则治法


丘和明教授认为,特发性骨髓纤维化的病机为:肾虚肝郁,痰瘀互结,故针对本病的病机,提出了下列几种用药原则:


2.1补肾填精法:应根据患者肾亏的阴阳偏属,选择相应的补肾之品,肾阴虚可选用:熟地黄、山茱萸、枸杞子、墨旱莲、黄精、龟板、女贞子等;肾阳虚可选用:巴戟天、淫羊藿、仙茅、锁阳、补骨脂、鹿角霜、菟丝子、沙苑子等;两类都可以配合杜仲、续断、桑寄生等补肾强腰药,现代药理学表明:补肾填精药具有促进骨髓造血等作用[2]。


2.2疏肝行气法:当根据患者气结的轻重,部位,选择相应的行气之品。多选用柴胡、延胡索、香附、郁金、乌药、枳壳等,现代药理学表明行气药具有抗休克等作用[3]。


2.3化痰祛瘀法:因痰瘀搏结于内,治疗时当根据患者痰瘀互结的程度及偏向,选择相应的化痰祛瘀之药,痰结较明显者,可选用陈皮、茯苓、半夏、天南星、白芥子、皂荚、白附子等;血瘀较重者,可选用三棱、莪术、乳香、没药、五灵脂、川芎、丹参等。现代药理学表明,化痰祛瘀药具有抗肿瘤等作用[4]。


2.4顾护脾胃法:中国古代认为“久病则虚”,而脾胃为“后天之本”“气血生化之源”,脾胃受损,则气血无以生化,水谷精微无以运化,因此,在治疗的各个阶段都应注意顾护脾胃,使其气血得以生化,脾胃得以升清降浊。


3、临证经验


本病的根本病机为“本虚标实”, 以肾虚肝郁为本,痰瘀互结为标,但随着疾病的进展,特发性骨髓纤维化的各个阶段,有着不同的病理过程,呈现出不同的邪正的变化,在《景岳全书?积聚》也曾提出 “治积之要,在病攻补之宜,而攻补之宜,当于孰缓孰急中辨之。”在《黄帝内经素问?六元正纪大论》中提到“大积大聚,其可犯也。衰其大半而止,过者死”;而《医宗必读·积聚》又总结到“屡攻屡补,以平为期”,对此,总结丘和明教授的临证经验,将特发性骨髓纤维化分为下列三个阶段。


3.1攻邪消散。此阶段为疾病的早期,患者的正气充足,而毒邪深入结聚,为正盛邪实,患者多表现为胁下积块,质软,固定不移,胁下胀痛,舌质淡紫,苔薄白,脉弦涩 。治疗当以疏肝行气,活血化瘀为法,方用复元活血汤合柴胡疏肝散加减,若气滞较明显者可加入郁金、川楝子等,若血瘀较明显者三棱、莪术等,若伴有纳差,可加入麦芽、神曲等,若伴有失眠,可加入夜交藤。酸枣仁等。


3.2扶正祛邪。此为疾病的进展期,胁下积块日久,毒邪尚盛,而正气已虚,患者多表现为乏力,腰膝酸软,胁下积块,质硬,固定不移,腹胀,舌紫暗,有瘀斑瘀点,脉沉。治疗当以补肾益气,活血祛瘀逐法,方用膈下逐瘀汤合六味地黄丸加减,若疲倦乏力较明显可加入党参、白术、当归等,若伴有四肢水肿,可加入茯苓、猪苓等。


?3.3顾护正气。此阶段为疾病的后期,正弱而邪残,此时正气已然大虚,不足以抗邪,邪毒积聚日久,损耗肾之元阴、元阳,患者可表现为腰膝酸软,面色?白,神疲乏力,少气懒言,四肢畏寒或潮热盗汗,腹大如鼓,质硬,舌质紫暗,脉沉细无力。治疗上应补肾填精,活血化瘀为法。方用大补元煎和鳖甲煎丸加减。若患者盗汗症状明显,可加入浮小麦、五味子等,若患者出血,可加入仙鹤草、白茅根等。


4、典型病例


? 吴某,男,63岁,2017年10月13日就诊,患者因“头晕乏力3年余”就诊。


?患者三年前无明显诱因出现头晕乏力,当时未予以治疗,后症状反复发作,2017年3月于至广州中山大学附属第二医院医院就诊,查血分析:白细胞12.89×109/L,红细胞1.27×1012/L,血红蛋白48g/L,血小板1327×109/L;血涂片可见泪滴样及多染性红细胞;骨髓穿刺提示“干抽”,骨髓涂片示:穿刺部位增生减低;骨髓活检:纤维组织增生,网状纤维染色(+++);查腹部彩超提示:脾大,脾下缘位于肋下5cm,肝大小、血流未见明显异常;查染色体核型,BCR/ABL基因阴性,JAK2V617F基因阳性,确诊为骨髓纤维化。患者拒绝口服羟基尿治疗,而就诊于丘和明教授门诊。


初诊(2017年10月13日):症见神疲乏力,面色晦暗,腹部胀闷不适,触之有块,质韧,固定不移,入夜刺痛感,纳谷减少,肌肤甲错,眠差,舌质黯,有瘀斑,苔白,脉弦涩。血分析:白细胞:13.67×109/L;红细胞:1.03×1012/L;血红蛋白:42 g/L,血小板:1436 ×109/L。中医辨证为肾虚肝郁,瘀血阻滞,治法当以补益肾精,疏肝行气,活血祛瘀为法,予自拟方,处方:熟地黄15g? ?山药15g? 山茱萸10g? ?黄精20g? 桑寄生10g? 当归10g? 党参10g? 白术10g? 莪术10g? ?川芎10g? ?鳖甲15g? 丹参10g? 神曲10g? 甘草6g。14剂,每日1剂,水煎至250ml,早晚分服。复诊(2017年10月27日):患者夜间刺痛感较前好转,腹部胀闷不适较前好转,但仍有乏力,舌暗,有瘀点,苔白,脉弦。查血分析:白细胞:12.64×109/L;红细胞:1.29×1012/L;血红蛋白:51 g/L;血小板:1092×109/L。在前方基础上去白术加生晒参10g 黄芪10g。30剂,每日1剂,水煎至250ml,早晚分服。三诊(2017年11月28日):患者乏力较前好转,睡眠仍较差,舌淡,苔白,脉涩。查血分析:白细胞:10.62×109/L;红细胞:2.76×1012/L;血红蛋白:73 g/L;血小板:836×109/L。查腹部彩超提示:脾大,脾下缘位于肋下3cm,肝大小、血流未见明显异常。在前方基础上加酸枣仁20g 首乌藤20g。30剂,每日1剂,水煎至250ml,早晚分服。后患者症状较前明显好转,丘教授嘱患者继续服用中药,并定期复查血分析,定期随访,患者病情稳定,血红蛋白波动在70-90 g/L,其余未见明显异常。


5、结语


目前,特发性骨髓纤维化仍缺乏有效的治疗,早期可用干扰素、羟基尿抑制骨髓纤维化的进展.同时使用雄激素改善骨髓造血。[5],丘和明教授认为,中医药在联合西医化疗治疗IMF方面,对比单纯西医治疗,不仅可以改善患者症状,延长患者的生存期,还可以提高患者的免疫力,同时中药不良反应小,且长期使用价格低廉,有助于患者长期用药。


参考文献:


[1]林果为.现代临床血液病学[M].复旦大学出版社.2013:956


[2] 梁慧英. 补肾活血法治疗强直性脊柱炎临床研究及抗骨化作用实验探讨 [J].中国中医科学院.2011:142


[3]张效禹.枳实等行气药的现代药理学基础[J].辽宁中医志.1982.24(10):32-33


[4]贺雪黛. 扶正化痰祛瘀法联合化疗治疗中晚期肺腺癌的临床和实验研究[J].南京中医药大学.2014:31


[5] 黄晓军.血液病学[M].人民卫生出版社.2009:219